Adictologia - Associação Portuguesa de Adictologia: Comunicados

Encontro Virtual da Associação Portuguesa de Adictologia


Voltamos ao vosso contacto para vos convidar a participar no Encontro Virtual da Associação Portuguesa de Adictologia – As Adições para Além da Pandemia, que se vai realizar no dia 21 de maio de 2021. Este ano e face à atual situação de pandemia por Covid-19, tivemos de optar por realizar todo o evento em modo online.
Pretendemos assim continuar a manter o nosso compromisso na formação de profissionais na área das adições, potenciando o conhecimento científico e melhorando os cuidados de saúde a prestar aos cidadãos com comportamentos aditivos e dependências.
À medida que a pandemia da doença por Covid-19 progredia, trazendo consigo a implementação de medidas restritivas nos serviços de saúde, aumentava também a dificuldade e a incerteza nas pessoas com perturbações pelo abuso de substâncias psicoactivas em relação à resposta por parte das unidades de saúde para as adições. Esta situação foi empurrando estes cidadãos, já socialmente marginalizadas, ainda mais para uma condição de sombra com maior probabilidade de se envolverem em comportamentos aditivos de forma descontrolada.
É imperioso retomar a direcção de uma narrativa mais completa que retrate o contexto histórico e sócio demográfico, assentes numa realidade neurobiologica de uma doença que exige intervenções baseadas nas mais recentes evidências científicas.

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A Direcção

Competência em Adictologia Clínica

É com grande satisfação que a Associação Portuguesa de Adictologia anuncia que a Ordem dos Médicos aprovou a Competência em Adictologia Clínica.

Estivemos desde o início na criação desta competência. A 3 de Março de 2015 a Direção da Associação Portuguesa de Adictologia (APA) endereçou um documento ao então Bastonário da Ordem dos Médicos (OM) Prof. Doutor José Manuel Silva, onde era realçada a necessidade de se desenvolver e melhorar a capacidade de intervenção dos clínicos na sua vida profissional em matéria de adições, propondo assim a criação da Competência em Adictologia Clínica.

A proposta foi aceite tendo de imediato sido nomeado um grupo de trabalho na OM para estudar a criação da competência, que foi presidido pelo Profº Doutor Marques Teixeira e integrou, para além de médicos nomeados pela OM e pelo Colégio de Psiquiatria, dois associados em representação da APA.

Após a aprovação da Competência em Adictologia no final do ano passado, a Ordem dos Médicos, nomeou a Comissão Instaladora desta competência, que tem como primeira função a definição de critérios de avaliação curricular dos candidatos que venham a solicitar a admissão a esta competência. Esta Comissão Instaladora é presidida pelo Profº Doutor Marques Teixeira e continua a integrar os mesmos dois associados da APA que estão neste processo desde o seu início, o Dr. João Curto e o Dr. Rodrigo Coutinho.

A criação da Competência em Adictologia representa um importante passo para podermos dotar os médicos de formação adequada e credibilizada sobre prevenção, diagnóstico e tratamento, para o exercício clínico em adições. É também uma forma de integrar estes conhecimentos numa dimensão multidisciplinar, tão necessária nesta área de intervenção, e que tem sido um dos princípios basilares para os bons resultados da política portuguesa no âmbito das adições.

A Direção

Projeto - Hepatite C a Infeção Silenciosa

Eliminar a Hepatite C em Portugal em Populações mais Vulneráveis: é tempo de pensar nos consumidores de drogas

A hepatite C é uma infeção causada pelo vírus da hepatite C (HCV) que provoca a inflamação do fígado. Para algumas pessoas, a hepatite C é uma doença de curto prazo, mas em mais de metade das pessoas infetadas com o vírus da hepatite C, há uma evolução para uma infeção crónica de longo prazo. Na ausência de tratamento, a doença pode resultar em problemas de saúde graves, até mesmo fatais, como a cirrose e/ou o cancro do fígado.
O HCV transmite-se através do contato direto com sangue infetado, ou seja, transmite-se quando o sangue de uma pessoa infetada entra na corrente sanguínea de outra pessoa. A maioria das vezes, a infeção ocorre através do contato sanguíneo devido à injeção e/ou práticas de perfuração cutânea (tatuagens) sem condições de segurança, à falta ou má esterilização de equipamento médico, a transfusões de sangue e produtos derivados não sujeitos previamente a rastreio. É por isso que se recomenda a todas as pessoas com fatores de risco (pessoas com VIH positivo, recetores de transfusões de sangue realizadas há muitos anos, pessoas que já injetaram drogas e que partilharam material de injeção e pessoas que nasceram de uma mãe infetada pelo HCV) devem ser testados para o HCV. Calcula-se que aproximadamente 71 milhões de indivíduos estão infetados em todo o mundo, na Europa serão 14 milhões. Em Portugal poderão existir cerca de 150 000 pessoas infetadas com o vírus da hepatite C, muitos dos quais estão assintomáticos e desconhecendo que estão infetados.
Nas duas últimas décadas houve uma evolução significativa no conhecimento científico sobre a doença hepática relacionada com o vírus da hepatite C, o que tem permitido aumentar os níveis de atenção e de intervenção através da: vigilância, envolvimento da comunidade, de políticas de redução de riscos e de minimização de danos e da prestação de cuidados de saúde, intervenção centrada na pessoa, diagnóstico precoce e tratamento. A nível do tratamento houve avanços significativos nos últimos anos, o que tem permitido que o tratamento da hepatite C ocorra num curto período de tempo (8-12 semanas), seja bem tolerado (administração por via oral), com poucos efeitos secundários e com uma taxa de cura superior a 95%. Na verdade, a emergência dos antivirais de ação direta (DAA) veio revolucionar o tratamento da hepatite C ao ponto da OMS emitir a sua primeira estratégia global para o setor da hepatite viral, promovendo a eliminação do HCV por meio de uma redução de 80% na incidência de HCV e de 65% nas mortes associadas ao HCV até 2030, com o objetivo de atingir a meta da eliminação da hepatite C. Se bem que a prevalência da hepatite C seja baixa na população em geral, o mesmo não acontece nas populações mais vulneráveis onde encontramos uma taxa muito elevada de HCV positivo. A população consumidora de drogas encontra-se neste grupo mais vulnerável à infeção pelo vírus da hepatite C já que um dos mais importantes fatores de risco para a infeção por HCV é o consumo, no passado ou atual, de drogas por via injetável. Uma vez o vírus introduzido numa rede de consumidores que injetam drogas, ele pode circular rapidamente nesta população através da reutilização de equipamento de injeção contaminado nomeadamente agulhas, seringas, “caricas”, pratas e filtros.

Porque é que o problema é grave em Portugal?

Portugal teve nos anos 80 e 90 do século passado um grave problema com o consumo de heroína, substância com um elevado potencial de dependência e cujo o consumo se expandiu de forma epidémica. Os indicadores apontavam para 1% da população portuguesa com consumo problemático de heroína, atingindo todas as idades, todos os grupos sociais e minorias étnicas. Com um elevado número de consumidores de heroína e com uma grande maioria a utilizar a via de administração injetável e a partilhar material de injeção, as consequências associadas a esses consumos revelaram-se a vários níveis: na saúde pública, aumento de infeção VIH/SIDA, hepatite B e C, tuberculose, número elevado de overdoses, na família, disfuncionalidade e violência familiar, na comunidade, aumento da pobreza e da criminalidade, graves problemas de insegurança pública, aumento do desemprego e da dependência de apoios sociais.
A complexidade da situação exigia que fossem tomadas medidas que visassem reverter este ciclo, ocorrendo então uma viragem nas políticas públicas no sentido de integrar a abordagem das toxicodependências no âmbito da saúde. A importância da dimensão da saúde nesta área de intervenção foi novamente reforçada com a lei da descriminalização de drogas aprovada pelo governo no ano 2000. Os resultados expressam bem que as politicas avançadas se relevaram positivas, foi criada uma rede pública de serviços com intervenção nos comportamentos aditivos e nas dependências que abrange todo o país, entre 1998-2011 há um aumento em 60% do número de utentes em tratamento na rede pública de serviços, há uma diminuição de mortes por overdose, 3 por um milhão de pessoas, mais baixo que a média na União Europeia que é de mais de 17 por um milhão de pessoas (2018).
Já no que respeita ao número de infetados com o VIH na população com consumo de drogas por via endovenosa, verificamos que em Portugal, entre 2001-2018, se regista uma diminuição em mais de 90% de novos casos positivos. Os serviços que intervêm nas adições e os serviços hospitalares que tratam os doentes com VIH positivo, souberam dar resposta através de intervenções de prevenção, de deteção, de referenciação e de tratamento. Com uma abordagem inicial de aconselhamento os utentes são sensibilizados para conhecerem o seu estado serológico através da realização do teste rápido. Perante um resultado positivo o utente é de imediato referenciado para o serviço hospitalar para iniciar o tratamento, estando assegurada a colaboração e a comunicação entre os profissionais dos serviços intervenientes no processo de forma a garantir os níveis assistenciais necessários.

E em relação ao tratamento da hepatite C nesta população?

Os consumidores de drogas por via injetada não estão apenas em maior risco de infeção e reinfeção pelo HCV, mas também em maior risco de progressão da doença, mortalidade e transmissão progressiva do HCV, devido a fatores socioculturais e ambientais que favorecem o consumo, incluindo marginalização, pobreza, violência e dificuldades no acesso ao tratamento. Neste sentido o acesso ao tratamento é importante para resolvermos um problema de saúde pública e melhorarmos a qualidade de vida desta população.
Apesar de, desde o ano 2000, haver tratamentos para a hepatite C nunca houve grande adesão a este tratamento, o longo período de tratamento que era exigido e os efeitos secundários dos fármacos administrados eram fatores que levavam ao abandono deste tipo de tratamento.
Agora que estão disponíveis novos tratamentos que permitem uma taxa de cura superior a 95%, é importante que todo o esforço seja feito para que os consumidores de drogas com HCV positivo tenham acesso a estes tratamentos. O número de utentes assim o exige como comprovam os relatórios anuais do SICAD. Em 2001 havia 32 064 utentes em tratamento nos serviços públicos e em 2018 estavam 25 582, a este último número temos agora de juntar mais 13 422 utentes em tratamento nas Unidades de Alcoologia que passaram a integrar os serviços públicos que intervêm na área das adições. Sabemos que a adição é uma doença crónica, que evolui com recaídas, e cuja etiologia resulta de interações complexas entre variáveis genéticas, neurobiológicas, psíquicas, psicológicas e ambientais. Neste sentido, muitos dos atuais utentes que estão em tratamento têm um percurso de mais de vinte anos nos serviços, sendo que mais de 10 000 utentes estão integrados nos programas de manutenção com metadona e por isso vão continuar o tratamento. Tendo em consideração que mais de 50% dos utentes em tratamento estão positivos para o HCV, é urgente que estes utentes tenham acesso ao tratamento para a hepatite C. Muitos deles são positivos há já muitos anos, mais de dez anos, e as consequências de não estarem tratados podem começar a surgir a todo o momento. Tal como já aconteceu no tratamento para o VIH, o caminho para a eliminação do HCV exige uma intervenção integrada entre os vários serviços intervenientes nos tratamentos das várias patologias que o utente consumidor de drogas apresenta, procurando assim diminuir as consequências negativas que estão associadas a estas doenças, na saúde e na sociedade.
Se quisermos alcançar a meta da OMS de eliminar a hepatite até 2030, precisamos garantir que o acesso a estes tratamentos não seja dificultado aos consumidores de drogas pelo estigma e marginalização que está associado a esta população. O estigma quando internalizado produz um isolamento doloroso que encoraja o consumo de drogas, exacerbando diretamente o problema da adição e as patologias associadas. Por isso, e no sentido de reverter esta tendência, temos de aumentar o acesso aos cuidados de saúde para que estes utentes possam receber os tratamentos que necessitam. Havendo mais pessoas em tratamento, menor é o estigma e se o estigma é reduzido, então mais pessoas recorrerão aos tratamentos da sua adição e da hepatite C.
Se num primeiro momento estamos a direcionar esta intervenção para a população consumidora de drogas por via injetável, não devemos esquecer que o atual padrão de consumo com a crescente tendência para o consumo de múltiplas substâncias, de uma só vez ou em diferentes momentos, apresenta também riscos aumentados para a hepatite C. Estamos, é um facto, com um novo padrão de consumo e um outro perfil de consumidores, mas isso em nada altera a necessidade da intervenção na prevenção, na deteção precoce, na referenciação e no tratamento para a hepatite C que continua a ser um problema junto desta população consumidora de substâncias psicoativas.

Rocha Almeida
Presidente da Associação Portuguesa de Adictologia



AS DROGAS ESTÃO MAIS POTENTES E PERIGOSAS

O Relatório Europeu sobre Drogas, lançado todos os anos pelo Observatório Europeu da Droga e da Toxicodependência, vem realçando que a concentração do principal principio psicoativo das drogas, aquele que tem propriedades euforizantes, psicoativas e de intoxicação, tem vindo a aumentar de ano para ano. Se olharmos para o relatório saído em 2020 vemos que um comprimido de ecstasy tinha em 2008 cerca de 100 mg de MDMA e que em 2018 o mesmo comprimido tem agora 235 mg de MDMA. Na cannabis há um aumento geral da potência da cannabis herbácea (erva) e da resina de cannabis (haxixe), indicando que o teor de THC da resina vendida na Europa é hoje, em média, quase o dobro do da cannabis herbácea. Também com a cocaína, na última década na Europa, se verifica um grau de pureza cada vez maior, varia entre 23% a 87%, sendo que a maioria dos países comunicaram uma pureza média entre 53% e 69%. Na heroína este grau de pureza não é tão significativo, varia entre os 18% e os 30%
O relatório refere ainda que este aumento de potência e de pureza das drogas não veio afetar o preço de venda a retalho das mesmas que, de uma maneira geral, tem permanecido estável.
Com o aumento da potência e da pureza as drogas ficam mais aditivas, dão uma dependência mais rápida e, como estas substâncias atuam todas no cérebro, as consequências a nível mental surgem mais frequentemente com dificuldades de motivação e concentração, alterações da memória, défice controle de impulsos, ansiedade, depressão, psicoses.
Trazemos aqui um estudo sobre o aumento da potência da cannabis publicado na revista Addiction em 2020 “Changes in delta‐9‐tetrahydrocannabinol (THC) and cannabidiol (CBD) concentrations in cannabis over time: systematic review and meta‐analysis”. Os autores analisaram dados de mais de 80.000 amostras de cannabis recolhidas no mercado de rua nos últimos 50 anos em vários países, EUA, Reino Unido, Holanda, França, Dinamarca, Itália e Nova Zelândia. Os dados revelam que entre 1970 e 2017 as concentrações de THC aumentaram 14% na cannabis herbácea e 25% na resina de cannabis. Referem ainda que esta alteração de concentração de THC da cannabis é equivalente a um aumento de 5 mg de THC por ano, dose suficiente para uma intoxicação leve.
O estudo revela ainda que à medida que aumentava significativamente a concentração de THC, a concentração de cannabidiol (CBD) permanecia estável. Sabemos que estes dois principais componentes da cannabis, THC e CBD, estando em concentrações adequadas têm uma importante função nos efeitos que cada um tem junto do consumidor. O THC é responsável pelos efeitos da intoxicação de cannabis e se o consumo é muito frequente pode causar alterações da memória, perda de energia, ansiedade e sintomas psicóticos. O CBD não é intoxicante e atua compensando vários efeitos vários efeitos prejudiciais do THC, incluindo os danos na memória e os sintomas psicóticos. A mudança da concentração destes dois componentes da cannabis implica um aumento da potência da cannabis e, quando há consumo, há uma maior libertação de THC, que vários autores têm associado ao aparecimento de problemas de saúde, adição, aumento de pedidos de tratamento, elevado risco para surgirem sintomas psicóticos. Entre os mais jovens, esta elevada concentração de THC, tem implicações importantes para a saúde uma vez que estando numa fase de desenvolvimento e maturação cerebral estão mais vulneráveis aos riscos do consumo de cannabis
A verdade é que a cannabis que se consome nos dias de hoje é muito diferente da que se consumia há 30-40 anos. Nos anos 80 um “charro” continha 3-5% de THC e 1-2% de CBD, atualmente tem 20-30% de THC e 0,5% de CBD. Se antes o fumar “um charro” era partilhá-lo entre várias pessoas num ambiente social e/ou recreativo, hoje em dia é mais um consumo isolado, em casa, sem qualquer partilha e realizado várias vezes no dia.
Depois do álcool e o tabaco, a cannabis é a substância mais consumida em Portugal. Embora o “peso” do consumo de cannabis para a saúde pública seja claramente menor do que é para o álcool, tabaco e outras drogas ilícitas, existem fortes evidências que o consumo frequente de cannabis está associado a riscos vários para a saúde, défices cognitivos e psicomotores agudos, psicose, dependência, problemas respiratórios ou brônquicos, acidentes de viação, na gravidez, baixo rendimento escolar e profissional. É importante referir que uma proporção substancial desses problemas ocorre em consumidores que iniciaram o uso na adolescência ou continuaram a usar frequentemente até a idade adulta. Há evidência relevante de que o uso de cannabis de início precoce (por exemplo, antes dos 18 anos) está associado a um maior risco de dependência e problemas posteriores. Por isso, é importante olhar para o último inquérito ECTAD-2019 realizado junto da população escolar com idades entre os 13 e os 18 anos e abrangendo Portugal Continental e Ilhas, que nos revela que 13% já tinham experimentado cannabis pelo menos uma vez na vida e que 6% já tinham um consumo regular (últimos trinta dias).
Este aumento de consumo de cannabis tem trazido mais pessoas para o tratamento. De acordo com o relatório anual do SICAD “A Situação do País em Matéria de Drogas e Toxicodependências” (2019), dos utentes que recorreram pela primeira vez a consulta na rede pública de serviços, 53% referiram como substância principal a cannabis, 26% a cocaína e 16% a heroína. Se fizermos a comparação com o ano de 2003 vemos que a substância principal que levou pela primeira vez à consulta 79% dos utentes foi a heroína, 10% a cannabis e 5% a cocaína.
À medida que a potência da cannabis vai aumentando, também aumenta o número de pessoas que entram em tratamento por problemas de uso de cannabis
Em termos de tratamento coloca-se um enorme desafio para os profissionais que trabalham na área das adições, tratamentos para drogas como a cannabis, a cocaína e as anfetaminas são ainda pouco eficazes, ao contrário dos tratamentos para a heroína, o álcool ou mesmo para o tabaco. Por isso, precisamos encontrar estratégias que diminuam os problemas associados ao consumo de cannabis, evitar o consumo em idades mais novas, preferir cannabis com um baixo teor de THC ou cannabis com uma relação equilibrada de THC e CBD, abster-se de usar cannabinoides sintéticos, por exemplo.

Rocha Almeida

As adições na era dos especialistas

“A missão da investigação científica é procurar conhecimentos fundamentais sobre a natureza e o comportamento dos seres vivos e aplicar esse conhecimento na melhoria dos cuidados de saúde, aumentar a esperança de vida e reduzir as doenças e as incapacidades”, (Volkow, N, 2020). A ciência, e em particular as neurociências com as actuais tecnologias das neuroimagens, tem proporcionado, nas últimas décadas, um conhecimento verdadeiramente aprofundado dos mecanismos neuronais subjacentes ao desenvolvimento das patologias aditivas. Para entender a complexidade destas doenças, foi necessário recorrer a várias disciplinas da biomedicina, incluindo neurociência, genética / epigenética, ciências comportamentais e sociais, pesquisa de desenvolvimento e ciências da comunicação. Para além disso, os avanços tecnológicos nos últimos anos em neuroimagem, optogenética, tecnologia de edição de genes, os estudos dos mecanismos epigenéticos e outras metodologias a par da investigação clinica, trazem-nos uma crescente compreensibilidade do funcionamento da resposta da máquina biológica do cérebro à utilização de substâncias psicoactivas e outros comportamentos aditivos. No entanto, e apesar das inúmeras descobertas científicas recentes, suficientemente sólidas, é estranho que ainda persistam pensamentos com barreiras ao conhecimento científico disponível. As adições são doenças crónicas, complexas, envolvendo mecanismos neurobiológicos, comportamentais e sociais subjacentes, independentemente das diversidades do ser humano. É incompreensível e inaceitável que perante três décadas de progressos no conhecimento da patologia aditiva, incidindo sobre estruturas e conexões funcionais entre regiões do cérebro, com perturbação dos circuitos cerebrais envolvidos no prazer e na recompensa, com saliência para o sistema dopaminérgico mesolímbico, dito sistema do prazer, na tomada de decisão, na aprendizagem e autocontrolo e outras áreas que não se encontram sob o controlo da consciência, ainda persista uma percepção fortemente influenciada por uma ideia de falha na própria acção interventiva com estes doentes, e isto apesar de todo este crescimento na compreensão dos comportamentos aditivos, desde a utilização ocasional até à utilização problemática e adição. Olhar o comportamento aditivo a substâncias de abuso como a decisão de consumir uma “droga”, motivada por uma estrutura padrão de crenças e desejos, é uma ideia que faz lembrar o entendimento de um passado histórico em que por exemplo os alcoólicos simplesmente se agarravam demais à bebida. É fazer perdurar uma emudecida descriminação das pessoas que sofrem de doença aditiva. Afigura-se que nos últimos anos esta perspetiva recebeu novo ímpeto nas mãos de uns quantos economistas e especialistas do comportamento. Mas é particularmente preocupante que aquela percepção seja também adoptada por parte de profissionais de saúde e, que por isso, não seja estranho que este pensamento conduza demasiadas vezes a teorizações restritivas, repletas de vaticinadoras soluções de pendor exclusivamente comunitário com apoio médico.
Estamos na era dos ilustres especialistas de quase tudo, espíritos de convicto saber fragmentado transformados em oráculos. Como é bom viver numa sociedade onde temos quem tudo pense por nós!? (Manuel Vázquez Montálban).
As intervenções com a comunidade, localmente destinadas, de acordo. Fazem parte de um todo com um contributo essencial nas prácticas de inclusão, de suporte social, nas medidas psicopedagógicas e de prevenção, na afirmação de cidadania e na redução do estigma e do preconceito em relação a pessoas com problemas de saúde ligados aos comportamentos aditivos. Integra necessariamente um conjunto articulado de intervenções que contribui para reabilitar e proporcionar a melhor qualidade de vida e o alívio da dor da rejeição social destas pessoas, mais agora com a crescente diversidade de grupos culturais que são acolhidos, fruto dos novos processos migratórios. Mas todas estas intervenções, profilácticas e recuperadoras em contexto comunitário e mesmo os factores do meio ambiente favorecedores do comportamento aditivo, não fazem desaparecer a realidade de factores internos de uma doença do cérebro, sobretudo com perturbação dos sistemas neuronais da vontade e do autocontrolo e o sofrimento que tal processo envolve, mesmo que se presuma a organização do meio social como factor de doença. Para além disso, e se atendermos ao histórico no nosso país sobre a criação de um modelo em rede onde se inclui a práctica de intervenção comunitária, então devemos reconhecer que essa sabedoria se concretizou na organização dos serviços públicos para as dependências a partir do final dos anos setenta com o desenvolvimento, em todo o país, de uma rede de serviços integrados no seio da comunidade. Hoje, estas estruturas, enfraquecidas nas suas componentes organizativas e de recursos humanos constituíam um sistema de funcionamento coerente e operativo e que, em cada área geodemográfica ainda se responsabilizam pela prestação dos cuidados. Desde o tratamento à reabilitação, com a implantação de programas de prevenção e minimização de danos e o estabelecimento de cooperação com as entidades públicas e privadas locais, sempre apresentaram verdadeira acessibilidade para todos os cidadãos e sem qualquer descriminação por motivos sócio económicos ou geográficos, garantindo, desta forma, a responsabilidade pelos cuidados aos doentes e a assistência aos familiares. Mas, deve salientar-se, que em simultâneo, desenvolveram-se técnicas psicoterapêuticas específicas, psicoterapias breves, os tratamentos de substituição opioide (Metadona e Buprenorfina) e, não obstante a lenta evolução das pesquisas de novos fármacos, mudanças na utilização de psicofármacos cada vez mais direccionados na sequência dos resultados de novas pesquisas sobre a perturbação neuro fisiológica de áreas do cérebro afectadas pela acção de substâncias psicoactivas e outros comportamentos aditivos. Por outras palavras o desenvolvimento duma dinâmica multidimensional e pluridisciplinar assente no modelo biopsicossocial, ou seja, a importância, a prática e as complexidades de uma abordagem integrada em adições, estruturada em Centros de Respostas Integradas (CRI), Comunidades Terapêuticas (CT) e Unidades de Internamento para Desabituação (UD e UA).
Não tem sido fácil a tradução atempada do conhecimento científico em novas práticas de prevenção e tratamentos na área das adições pese embora o seu contributo decisivo na compreensão dos mecanismos neuroquímicos e sociais subjacentes aos comportamentos aditivos. Persiste no presente um reconhecido hiato entre o conhecimento científico e a transposição oportuna para a implementação de novos modelos e instrumentos de prevenção e de tratamento, uma falha na disseminação e na adoção de intervenções mais eficazes que possam contribuir realmente para melhorar a vida dos indivíduos, famílias e comunidades. Na área das adições, como em todas as outras áreas da nossa existência, os conhecimentos proporcionados pela ciência são o presente e, se deixarmos, serão as bases para futuros tratamentos mais focados e eficazes. A ciência é impulsionadora e não pode ser olhada como embaraço.
A realidade actual da crise pandémica mostra-nos como é importante a presença do saber científico e a premência da sua aplicação na protecção e melhoramento da nossa vida, senão vejamos: como compreender, por exemplo, as consequências que possam resultar da infeccão por Covid 19 sobre consumidores de substâncias psicoactivas ao nível imunológico, particularmente em pessoas com comorbilidades infeciosas? Em que medida a infecção por COVID-19 pode alterar a exposição ao consumo de drogas, a certos medicamentos ou alterar completamente os padrões da utilização de substâncias psicoactivas? Como avaliar o impacto da coexistência entre as pessoas consumidoras de substâncias psicoativas e as restrições obrigatórias, pessoais, sociais e económicas, determinadas para conter a crise pandémica por Covid-19?
Quer isto dizer que nesta crise pandémica ressalta a necessidade de avaliações rápidas sobre o efeito das adversidades sentidas numa população instável e de difícil envolvimento na sua própria recuperação. O impacto das medidas de distanciamento social fortalece a tendência para uma crescente individualização do consumo, facilitando a passagem para outros padrões de utilização com associação de substâncias emergentes ou então aumentando a tendência para outros comportamentos aditivos como a utilização mais descontrolada dos écrans. Estes estados tornam-se condutas de maior risco para a vida destas pessoas e acrescentam complexidade na abordagem clínica. No caso particular dos consumidores de opioides é reconhecida uma maior vulnerabilidade aos efeitos adversos relacionados com COVID-19 pelo facto de que os seus sistemas respiratórios e cardiovasculares se encontrarem muitas vezes comprometidos pelo consumo, estando já sujeitos a uma lentificação do sistema respiratório. Estas pessoas encontram dificuldade em obter cuidados de saúde durante a crise que derivam tanto da condição de marginalização e da complexidade do próprio processo do comportamento aditivo como da dificuldade no acesso aos serviços públicos de saúde para as adições já de si debilitados e presentemente limitados na sua capacidade de resposta. Também as pessoas que sofrem de perturbações relacionadas com comportamentos aditivos têm direito a usufruir das melhores e mais actualizadas técnicas que o conhecimento científico pode proporcionar, exercidas por profissionais qualificados, cumprindo com o princípio humanista da ciência que deve estar ao serviço de todo o ser humano. Refiro-me ao desenvolvimento da investigação técnica e científica orientadas para os cidadãos e destinadas ao seu benefício, a melhorar a sua vida. Os direitos civis são uma força orientadora no combate à discriminação, frequentemente identificada, erradamente, como estigma das pessoas com problemas ligados aos comportamentos aditivos. Não é difícil, então, que perante esta população mais vulnerável, individual e socialmente, se possa reconhecer a importância em manter a vitalidade dos serviços públicos de saúde para as adições, operantes e com acessibilidade de forma contínua e permanente da mesma forma que existem serviços diferenciados para qualquer outra população com patologias de alto risco.
A existência de uma rede pública de cuidados diferenciados em adições não significa a exclusividade da intervenção, mas é sem dúvida uma garantia de equidade e de acessibilidade aos melhores e constantes cuidados de saúde. Sem dúvida que o alargamento da intervenção nos comportamentos aditivos através dos serviços hospitalares de saúde mental, dos cuidados de saúde primários e das organizações particulares de solidariedade social é estrategicamente relevante, dependendo apenas de uma articulação formalmente funcional e de uma formação qualificada dos profissionais. Diga-se a propósito que há muito que existe um documento no Ministério da Saúde, aprovado em conselho de ministros, e designado como rede de referenciação, cuja implementação teima em conhecer melhores dias. A existência de serviços diferenciados para as adições está em sintonia com o princípio de que as necessidades não são universais. Permite-nos uma abordagem mais minuciosa do doente e tratar cada vez mais a condição de cada indivíduo com maior precisão, porque só assim conseguiremos oferecer novas opções de tratamento com base na identificação de factores psicobiológicos característicos de uma certa pessoa, possibilitando desta forma a personalização da decisão terapêutica ou a abertura de nova opção terapêutica.
Mas como garantir as intervenções necessárias e inscritas numa consciência organizativa que se imponha à incerteza que caracteriza o momento presente dos serviços de saúde para as adições que se encontram em continuada perda de recursos nos últimos 8 anos? A título de exemplo refira-se que na região centro do país as unidades de intervenção local em adições, região onde as unidades de internamento só reabriram no dia 13 de outubro, perderam, desde 2012, 32% dos seus profissionais médicos de quadro, incluídos médicos de saúde familiar e psiquiatras. No conjunto dos seus profissionais, só em 2020 saíram dos serviços mais nove técnicos sem ter existido a devida renovação. E se esta situação vier para ficar, se se tornar uma opção, não será um forte retrocesso? As pessoas com comportamentos aditivos precisam dos serviços agora e não podem continuar à espera de decisões que tardam em chegar a pessoas com um confinamento sobre si próprios. Fazem parte da nossa paisagem mais familiar e no entanto não os queremos ver. Os decisores políticos não podem continuar a olhar para o chão no que respeita aos problemas relacionados com as adições. Hoje falta a decisão política de um ministério que teima em gastar as palavras. Ninguém pode ser deixado para trás...?

João Curto
Psiquiatra
Membro da direcção da Associação Portuguesa de Adictologia

https://www.publico.pt/2020/10/09/opiniao/opiniao/adicoes-especialistas-1934654


João Curto

PARA QUANDO UMA DECISÃO?

A Associação Portuguesa de Adictologia vem manifestar a sua profunda inquietação e perplexidade ao tomar conhecimento das declarações que foram feitas pelo Sr. Diretor Geral do SICAD, Dr. João Goulão, no dia 30 de janeiro, sobre a reestruturação dos serviços públicos para as adições, no contexto da apresentação do relatório “A Situação do País em Matéria de Drogas e Toxicodependências”, na Assembleia da República.

Após longos períodos de reflexão, oito anos, que abrangeram duas legislaturas, envolvendo grupos de trabalho, relatórios de várias entidades, consultas a uma grande abrangência de grupos profissionais e da sociedade civil, consulta pública, parecia estar eminente uma tomada de decisão, no final do ano passado, expressa numa proposta de modelo organizacional, enquadrada por uma proposta de Decreto-Lei. Eis se não quando, somos agora confrontados com um novo pedido do Ministério da Saúde, à Direção do SICAD para apresentação de nova proposta, sem previsão de tempo para uma tomada de decisão. Ou seja, a indecisão voltou e o processo vai arrastar-se por mais tempo.

Haverá noção suficiente do prejuízo que estão a causar ao funcionamento dos serviços, adquirindo particular relevo a inquietação em que se encontram os profissionais e as dificuldades de satisfação dos cuidados assistenciais dos utentes que solicitam apoio diariamente?
Assistimos ao longo destes anos ao espírito de resiliência dos profissionais por todos muito elogiado, mas, por outro lado, assiste-se a um definhamento dos serviços sem que se vislumbre uma decisão final.

Os dados do relatório revelam que em 2017 houve uma diminuição de utentes em tratamento e de utentes que procuram tratamento pela primeira vez. A verdade é que as respostas continuam a ser dadas, quer aos pedidos de apoio solicitados pela primeira vez, quer às consultas de continuidade, embora com os constrangimentos já referidos que se refletem no aumento de prazos de atendimento, na existência de listas de espera, na redução do número de camas para os internamentos e na dificuldade de resposta às solicitações que os parceiros fazem para intervenções de âmbito comunitário.

Estamos perante uma necessidade premente de clarificação de uma estrutura pública para as adições que continue a abranger todo o território nacional, que sirva os cidadãos e a comunidade, com princípios de proximidade, acessibilidade, credibilidade e rigor científico.
É que, enquanto vão assistindo, pachorrentamente, a um processo de enfraquecimento dos serviços públicos para as adições, há entidades como a Ordem dos Médicos que, por iniciativa da Associação Portuguesa de Adictologia, aprovou recentemente a criação da Competência em Adictologia Clínica, o que só vem valorizar e, de certa forma, reconhecer o exercício profissional e o comprometimento para com as pessoas que padecem de problemas relacionados com as adições.

A Direção

A Pandemia das Drogas e o seu desconfinamento!

Continuamos perante uma necessidade premente de clarificação de uma estrutura pública para as adicções que continue a abranger todo o território nacional, que sirva os cidadãos e a comunidade, com princípios de proximidade, acessibilidade, credibilidade e rigor científico.
Desconfinar, um verbo recentemente introduzido no vocabulário dos portugueses não consta de dicionários relativamente recentes como o dicionário da Academia das Ciências de Lisboa (2001) ou o Grande Dicionário da Língua Portuguesa, da Porto Editora (2004) e também não consta do vocabulário do Ministério da Saúde no que diz respeito aos serviços com competências atribuídas em matéria de comportamentos adictivos.
Mantemos o “malgré tous!” O confinamento sabe a condenação e cheira a mofo: o enclausuramento dos serviços públicos do Ministério da Saúde dedicados à prevenção tratamento e reinserção social dos cidadãos com comportamentos adictivos e dependências [CAD] é inexplicável e diria intolerável.
Esta crise provocada pela covid-19 veio pôr à prova o SNS. Os serviços de saúde nas suas diferentes dimensões e competências corresponderam às expectativas e foram capazes de se adaptar, cuidar, tratar, proteger e não abandonaram os seus compromissos com a população. Nos serviços públicos vocacionados para cuidar e tratar de doentes com CAD também não foi diferente. Dos doentes tratados nos nossos serviços a prevalência de infetados com o novo coronavírus é insignificante: cada uma das suas unidades especializadas soube, de forma sistemática e organizada, cuidar desta franja da população, habitualmente sem voz para reclamar ou para defender os seus interesses e por vezes com uma tomada de consciência contraditória da realidade.
As tendências dos consumos de substâncias psicoativas e outros comportamentos aditivos adaptaram-se, moldaram-se às circunstâncias. Se até agora predominou o consumo de base de cocaína [crack] em harmonia com o contexto social, cultural e económico da sociedade portuguesa, frenética, agitada, com a economia aos saltos, um turismo dilacerante, cidades em euforia, uma exagerada sensação de bem-estar que depressa se dissipam, sendo substituídos por fortes depressões, irritabilidade, angústia entre outras. A covid-19 trouxe-nos de novo a heroína também ela de acordo com o momento atual de confinamento, de isolamento proporcionando uma pseudo tranquilidade e diminuição do sentimento de desconfiança. Os abusos de álcool e os consumos de canábis partilham a primeira posição no pódio, mas a capacidade de resposta dos serviços é francamente insuficiente e não consegue corresponder a esta nova vaga de pedidos de ajuda. As unidades de desabituação, quer do Porto, quer de Coimbra e Lisboa, continuam encerradas; as Unidades de Alcoologia de Lisboa e Coimbra mantém os internamentos encerrados sem prazos para a reabertura e há equipas de tratamento a trabalhar a meio tempo por falta de recursos humanos.
Lamentavelmente, enquanto as ARS e o Ministério da Saúde discutem internamente “o regresso ao futuro” numa tentativa de mensagem de esperança e de reestruturação dos serviços, ignoram e remetem para o confinamento as unidades de intervenção em CAD, comprometendo o seu futuro e condenando-as ao seu desaparecimento. Mas o mais sinistro é que as estruturas do aparelho do Estado ligadas ao Ministério da Saúde e com responsabilidade partilhada nesta matéria estão mergulhadas na subserviência da disciplina do faz de conta. Continuamos perante uma necessidade premente de clarificação de uma estrutura pública para as adicções que continue a abranger todo o território nacional, que sirva os cidadãos e a comunidade, com princípios de proximidade, acessibilidade, credibilidade e rigor científico.
A ideia, já se percebeu, é ignorar os serviços até a sua diluição, como se estivessem a fazer um preparado homeopático.

Emídio Abrantes
Coordenador Centro Respostas Integradas de Aveiro, Unidade de Intervenção local em Comportamentos Aditivos
Membro do Grupo de Aveiro
Membro da Associação Portuguesa de Adictologia

https://www.publico.pt/2020/06/26/sociedade/opiniao/pandemia-drogas-desconfinamento-1922102

Emídio Abrantes

CHEGOU O TEMPO DE TOMAR DECISÕES!

A política portuguesa para os comportamentos aditivos e dependências sempre assentou numa articulação entre uma rede pública de serviços e uma rede de organizações privadas, IPSS e ONG. Este é um sistema de serviços que tem permitido, nas últimas décadas, o desenvolvimento, em todo o país, de uma organização de serviços integrados no seio da comunidade que se responsabilizam pela prestação dos cuidados, desde o tratamento à reabilitação e com a implementação de programas de prevenção, reinserção e de redução de riscos e de minimização de danos, com verdadeira acessibilidade para todos os cidadãos e sem qualquer descriminação por motivos sócio económicos ou geográficos e desta forma garantindo a responsabilidade pelos cuidados aos doentes e a assistência aos familiares.
Estamos numa época com grandes desafios, onde a problemática da adição põe à prova modelos até então existentes. É uma época em que a qualidade e a sustentabilidade dos serviços de saúde para os comportamentos aditivos e dependências deve passar por uma gestão e definição de uma estratégia nacional que tenha em conta a renovação dos serviços públicos e ajustar as abordagens aos comportamentos aditivos emergentes. Os serviços de proximidade promovidos pela sociedade civil e cofinanciados pelo SICAD evidenciaram, nestes tempos, o seu caracter essencial e permanente na garantia do acesso aos cuidados de saúde em CAD, sendo por isso a altura de (re) pensar a sua sustentabilidade e enquadramento.
Na atual fase de pandemia de Covid-19 os serviços públicos e as outras instituições, conseguiram com esforço adaptar-se aos condicionalismos existentes para continuarem a assegurar os cuidados de saúde a esta população. Sabemos que trabalhamos com uma população muito vulnerável a esta infeção e, no entanto, seja na consulta, no internamento ou mesmo na população de rua existem poucas referências a casos positivos ao Covid-19. Temos consciência que as medidas de isolamento podem aumentar a vulnerabilidade para comportamentos aditivos causando maior instabilidade. E, estes, não são apenas problemáticos para o indivíduo, mas também para as famílias e para sociedade como um todo.
Este saber fazer de muitos anos, que constitui um património técnico/profissional e científico, desde sempre colocado ao serviço da comunidade, a par da criação de uma rede articulada através de valências e serviços são os elementos indispensáveis de uma resposta aos comportamentos aditivos, por isso parte integrante de uma política que entendemos dever ter continuidade.
Já é tempo de se tomarem decisões!
Assim os Signatários deste documento em representação da Sociedade Civil vêm pedir uma resolução urgente deste impasse dos serviços com graves implicações no futuro das nossas comunidades

Coimbra, 30 de julho de 2020

Associação Portuguesa de Adictologia – Associação Portuguesa para o Estudo das Drogas e das Dependências.

APDES - Agência Piaget para o Desenvolvimento

IREFREA - Instituto Europeu para o Estudo dos Factores de Risco em Crianças e Adolescentes, é uma rede europeia

Plataforma das Organizações Intervenientes nos Comportamentos Aditivos e Dependências

Riscos Reduzidos em Rede (R3-Rede Nacional de Redução de Riscos

MODELO PORTUGUÊS DE RESPOSTA AOS COMPORTAMENTOS ADITIVOS E DEPENDÊNCIAS A CAMINHO DO COLAPSO

O funcionamento das organizações públicas e privadas que atuam no âmbito dos comportamentos aditivos e dependências (CAD) encontra-se fortemente condicionado. O “prometido” organismo único para definir, implementar e gerir uma estratégia nacional para a organização dos serviços públicos e privados que atuam nesta área tem sofrido sucessivos atrasos, com consequências negativas evidentes ao nível da (des)articulação dos vários serviços, das diferenças existentes em função da localização geográfica ao nível da referenciação e encaminhamento para a prestação de cuidados e do desinvestimento constante que se tem verificado quer na rede pública, quer na rede privada (seja na prevenção, no tratamento, na reinserção ou na redução de danos).
Relativamente ao desinvestimento é notória a diminuição de profissionais do serviço público a trabalhar na área dos CAD desde 2012, que em alguns locais chegou atingir uma redução de mais de 25%, com consequências gravíssimas na capacidade de resposta destes serviços que, quando se espera que seja aumentada, se assiste a uma diminuição da mesma. Com esta diminuição assiste-se ao aumento das listas de espera, no impedimento das pessoas acederem a estes serviços para poderem ser referenciadas e posteriormente encaminhadas, de acordo com as suas necessidades, para as respetivas redes de tratamento, de reinserção social ou de programas de redução de danos. Acresce que a falta de uma normal e qualificada atividade dos serviços públicos para as adições compromete a complementaridade com as organizações privadas que se têm constituído parceiros essenciais para uma política nacional para as adições.
Também no setor privado se verifica um desinvestimento alarmante nas várias áreas de atuação, gerando problemas de precariedade e incerteza nos profissionais, nomeadamente nas áreas da prevenção e redução de riscos, com impacto nos serviços e no apoio prestados aos respetivos utentes, uma vez que se adia a decisão de assumir estes projetos como respostas de continuidade à semelhança de outras respostas existentes. Ainda na área do desinvestimento, desta vez em relação à rede privada de tratamento, nomeadamente as Comunidades Terapêuticas (CT), verifica-se um atrazo de 12 anos na atualização das convenções que servem para estipular o custo do tratamento e consequente financiamento para que as pessoas com problemas ao nível das dependências possam integrar estas estruturas. Apesar de estar previsto uma atualização anual destas convenções, desde 2008 que esta tal não acontece. Tendo em conta o aumento das exigências a que estas organizações estão sujeitas, com impacto direto nos custos com pessoal, com equipamentos e com toda a estrutura de apoio aos residentes, facilmente se percebe que estas organizações comecem a sentir dificuldades em manter a capacidade de resposta, estando mesmo algumas em risco de fechar.
Com estes argumentos tornam-se evidentes as grandes lacunas existentes nas redes públicas e privadas de apoio às pessoas com CAD, que põem em risco o “famoso” modelo português reconhecido mundialmente, mas que agora se encontra desmembrado e subfinanciado. São evidencias destes argumentos a ausência de um organismo único, agregador e gerador de diálogo entre os vários interlocutores que atuam nesta área, com o propósito de, em conjunto, criarem respostas adequadas e ajustadas às reais necessidades das pessoas que necessitam destes serviços, quer pela ausência de um modelo de financiamento adequado às exigências a que estas organizações estão sujeitas para prestarem serviços de elevada qualidade.
Toda esta situação foi/é agravada pela pandemia que atravessamos. As Unidades de tratamento e as Unidades de internamento públicas para as adições encontram-se limitadas pela situação pandémica e pelas medidas de contenção e segurança para utentes e profissionais, pela diminuição da capacidade de resposta que resulta da diminuição de recursos humanos e pelas limitações estruturais dos edifícios onde estão instaladas. É por via de um esforço enorme e de uma dedicação à causa dos profissionais em atividade que tem sido possível manter um funcionamento, embora reduzido, os serviços que reabriram ao público a partir do princípio de junho, tendo algumas unidades de internamento reaberto apenas no dia 13 de outubro, com limitação no número de camas a 50%. Claro que estas limitações nos serviços públicos afetam diretamente a rede privada nas várias áreas de atuação, tal como referido anteriormente.
Desde o início da pandemia que as organizações privadas têm desenvolvidos enormes esforços para manter as suas respostas em funcionamento, apesar do forte aumento das despesas, acentuada diminuição da receita e, muitas vezes, sem qualquer tipo de apoio extra por parte do estado. Apesar das dificuldades sentidas por estas organizações, praticamente todas se mantiveram a funcionar a 100%, procurando dar continuidade com a maior qualidade e dignidade possível ao apoio prestado aos seus utentes, recorrendo ao sacrifício das respetivas equipas e a uma gestão económica quase insustentável. Acresce referir que, também ao nível das orientações e procedimentos emanados pela DGS para lidar com a pandemia, as organizações privadas acabam por não ver refletidas as suas especificidades e as necessidades dos seus utentes, chegando estas orientações por vezes a serem encaradas como irrealistas.
Pelo exposto, consideramos urgente a tomada de decisão e implementação de ações, nomeadamente:
• Criação de um organismo único para definir, implementar e gerir uma estratégia nacional para a organização dos serviços públicos e privados que atuam nos CAD;
• Dotar a rede pública de estruturas e profissionais suficientes e capazes de responder aos desafios que são colocados atualmente;
• Envolver as organizações públicas e privadas no desenho e implementação deste organismo;
• Garantir a manutenção, sustentabilidade e dignificação dos serviços de RRMD pelas especificidades que apresentam na construção de respostas-programa de carácter contínuo e sistemático (quebra com o modelo de “projeto”);
• Atualizar o preço das convenções contratualizadas com o SICAD para as CT, tendo como ponto de referência o custo atual efetivo do tratamento residencial;
• Reconhecer a especificidade das CT enquanto modelo de tratamento com metodologias e atividades próprias de uma abordagem bio-psico-social, diferenciando-as de outras áreas da saúde como clínicas, hospitais ou centros de cuidados continuados;
• Disponibilizar um financiamento extra de emergência para responder aos problemas de (in)sustentabilidade financeira que as organizações privadas enfrentam, em resultado do encerramento parcial dos serviços públicos e do aumento das exigências nas admissões provocadas pela atual pandemia;
• Elaboração de um conjunto de procedimentos e orientações para lidar com a pandemia, que tenham em conta as especificidades e necessidades das pessoas que recorrem aos serviços destas organizações.
Assim os Signatários deste documento em representação da Sociedade Civil vêm pedir uma resolução urgente dos problemas apresentados, mantendo total disponibilidade para, em conjunto, encontrar soluções adequadas e ajustadas a cada situação identificada.

Lisboa, 23 de novembro de 2020.